V říjnovém čísle jsme nakousli problematiku Evidence Based Medicine (EBM), podívali jsme se, kde můžeme najít základní informace o tomto trendu a pomůcky pro jeho uplatňování v praxi. Dnes se zaměříme na jeden ze způsobů, jak mohou webové informační zdroje pomoci tvůrcům informačních pramenů pro EBM.

Jedním z důležitých druhů dokumentů svázaných s EBM jsou tzv. systematické přehledy (systematic reviews, topic reviews). Jedná se o souhrnné kritické zpracování výsledků klinických studií, které byly v dané oblasti provedeny, (klinické studie se zabývají např. účinností určitého léku, srovnáním dvou způsobů léčby jednoho onemocnění, srovnáním diagnostických metod či způsobů prevence). Tyto studie je nutno nejprve identifikovat a shromáždit jejich výsledky. Volně přístupné webové zdroje, které lze v této první fázi využít, budou předmětem našeho dnešního exkurzu.

Bibliografické databáze

Jako první se samozřejmě nabízejí tradiční bibliografické databáze, z nichž zdarma přístupná je pouze databáze Medline (různé přístupy k ní byly tématem jednoho z předchozích článků v tomto sloupku). Od roku 1990 přibyly do fazety označující v hesláři MeSH typy dokumentu také termíny označující klinické studie, respektive články, v nichž se publikují jejich výsledky. Jsou to například hesla "clinical trial", "randomised controlled trials" apod., které odpovídají jednotlivým typům studií. S pomocí těchto hesel pak můžeme omezit rešeršní dotaz právě na dokumenty, které potřebujeme pro systematický přehled.

Vyhledávání v bibliografických databázích má ovšem svá omezení. Mohli bychom jmenovat například jejich omezený záběr, především geografický a jazykový. Medline jako největší medicínská bibliografická databáze s 11 milióny záznamů excerpuje cca 4200 časopisů, převážně v anglickém jazyce a vydávané v angloamerické oblasti. Medline také neindexuje sborníky z konferencí a šedou literaturu. K omezením patří však také skutečnost, že studie s negativními nebo spornými výsledky budou méně publikované než studie, u nichž se výchozí hypotéza potvrdila. A právě absence negativních výsledků může významně ovlivnit celkové vyznění systematického přehledu.

Ideálním typem zdroje se proto jeví Cochrane Controlled Trials Register, bibliografická databáze obsahující 300 000 záznamů o klinických studiích. Záznamy jsou výsledkem hledání nejen ve velkých bibliografických databázích, ale i ručního prohledávání časopisů, sborníků a jiné literatury. Tato databáze je však součástí placeného souboru s názvem Cochrane Library, a tudíž se k ní běžně na webu nedostaneme. Můžeme však využít služeb některého z registrů klinických studií, z nichž je na webu dostupná celá řada. Registry mají různý tematický či geografický záběr, ale existuje též několik metaregistrů, které obsahují záznamy z různých zdrojů.

metaRegister

Jeden z nich má meta přímo v názvu, a sice metaRegister of Controlled Trials, který provozuje společnost Current Controlled Trials ltd. Svými daty do něj v současnosti přispívá 19 různých subjektů a kromě toho lze prostřednictvím metaRegistru prohledávat i databázi ClinicalTrials.gov, o které se zmíníme později. Geografické pokrytí je poměrně značné, i když samozřejmě převládá angloamerická oblast.

Vyhledávat lze pouze podle klíčových slov s možností omezení hledání na konkrétní přispívající registry, kromě toho je k dispozici abecední seznam všech studií. Výsledky vyhledávání jsou prezentovány ve formě stručného záznamu obsahujícího název, status studie (např. ukončená, publikovaná, otevřená) a registr, z něhož data pocházejí. Pomocí hypertextového odkazu si pak můžeme zobrazit celý záznam, jehož rozsah se liší podle přispívající organizace a také statutu studie. Tzv. poradní skupina mRCT stanovila minimální rozsah a ostatní údaje jsou fakultativní. Každý záznam je indexován hesly MeSH. V budoucnu by jistě bylo užitečné uvádět u již publikovaných studií i odkazy na relevantní dokumenty, ale zatím je v plánu pouze automatizované přidělování ISRCTN (International Standard Randomized Controlled Trials Number), čísla, které by mělo usnadnit identifikaci studií v mezinárodním měřítku. Kromě samotné databáze je uživatelům k dispozici i anotovaný seznam odkazů na ostatní registry. MetaRegistr je přístupný zdarma, ale vyžaduje registraci.

ClinicalTrials.gov & Clinical.Trials.com

Druhým velkým registrem je ClinicalTrials.gov, provozovaný National Institutes of Health, pod které spadá kromě řady velkých výzkumných center např. i National Library of Medicine. Databáze ClinicalTrials.gov je určena především pro pacienty, kteří se chtějí informovat o možnostech účasti v klinických studiích, proto jsou k dispozici informace o průběhu klinické studie, o podmínkách, za kterých obvykle probíhá, o tom, co by si měl zájemce předem zjistit atd. V současné době obsahuje 5700 záznamů vesměs nově otevřených a plánovaných studií financovaných NIH, jinými federálními agenturami či farmaceutickými firmami, a to zejména na území Spojených států a Kanady, ale celkem je v databázi zmíněno kolem 60 000 výzkumných center a nemocnic z celého světa.

Ač graficky chudší, má ClinicalTrials.gov oproti metaRegistru nesrovnatelně lepší možnosti vyhledávání. Uživatel dostane na výběr prohlížení seznamů podle abecedy, podle jednotlivých nemocí (třídění má dvě hierarchické úrovně) nebo podle zdroje financí pro jednotlivé studie. Dále může zvolit mezi jednoduchým a komplexním vyhledáváním. Jednoduché vyhledávání spočívá v zadávání klíčových slov a frází, přičemž systém sám dodá další synonyma k zadanému výrazu (konečnou syntaxi je možno si prohlédnout). Komplexní vyhledávání umožňuje prohledávat vybraná pole záznamu: onemocnění, způsob léčby a místo, a omezit vyhledávání věkovou kategorií, fází studie či kategorií financující instituce. Jen pro zajímavost, na dotaz "Czech Republic" bylo vyhledáno 20 záznamů mezinárodních studií, které budou probíhat také na různých místech naší republiky.

Soubor výsledků obsahuje vždy název a status studie, celý záznam pak podrobné informace o cílech, způsobu vedení výzkumu, podávaných léčivech nebo prováděných zákrocích, podmínkách výběru pacientů, soupis všech organizací, které se na studii podílejí, s uvedením kontaktů a odkaz na další informace např. z lokálních registrů. Uživateli také nabízí odkaz do MedlinePlus, což je soubor informací pro pacienty. I zde by se do budoucna jistě vyplatilo přidat odkazy také na relevantní záznamy z Medline či přímo plné texty.

Při pátrání po registrech přístupných přes www jsem narazila také na službu s velmi podobným názvem, ClinicalTrials.com, provozovanou firmou Pharmaceutical Research Plus. I když soukromé společnosti obvykle disponují většími finančními prostředky než vládní agentury, je tato databáze co do rozsahu a množství informací jen chudou sestrou své vládní kolegyně. Záznamy o studiích se zde omezují výhradně na území USA a Kanady a kromě nestrukturovaného stručného popisu cílů studie, určeného pacientům, obsahuje už jen několik řádků o podmínkách výběru nemocných a kontaktní informace. Pro odborníky nemá tedy prakticky žádný význam, a pokud ji zde zmiňuji, je to jen pro ilustraci často zmiňovaného vztahu mezi doménou prvního řádu (v tomto případě .gov a .com) a kvalitou prezentovaných informací.

CenterWatch

Z rozsáhlejších "polytematických" registrů stojí za zmínku ještě CenterWatch Clinical Trials Listing Service. Tato databáze je primárně určená pro pacienty a orientovaná na Spojené státy, ale obsahuje i některé mezinárodní studie. V porovnání s prvními dvěma databázemi se však jedná o databázi malou (pro srovnání, na jednoduchý dotaz "srdeční arytmie" vyhledal metaRegistr 43 záznamů, ClinicalTrials.gov 15 záznamů a CenterWatch pouze jeden záznam). Zajímavé jsou profily výzkumných center, které jsou součástí databáze. Jedná se však s jednou výjimkou (Mexiko) o instituce z anglicky mluvících zemí.

Vedle těchto větších databází snažících se pokrýt všechny oblasti medicíny najdeme na webu i menší úzce specializované databáze. K vyhledání těchto registrů nám může pomoci TrialsCentral, jakýsi registr registrů, který obsahuje odkazy právě na tyto databáze. A právě o dvou z nich, zaměřených na nejrozšířenější příčiny úmrtí v západní společnosti - rakovinu a kardiovaskulární onemocnění, bude řeč v některém z příštích čísel.